Назва інвестиційного проекту/програми:

Назва підприємства,

на якому буде реалізовуватись:

Юридична адреса:

Поштова адреса:

Телефон:

Факс:

e-mail:

сайт:

Фактична адреса:

Поштова адреса:

Телефон:

Факс:

e-mail:

сайт:

Свідоцтво про державну реєстрацію:

Банківські реквізити:

п/р:

банк:

МФО:

ЄДРПОУ:

Організаційно-правова форма:

Дата заснування підприємства:

Форма власності:

Частка державної власності, %

Статутний капітал:

Основний вид діяльності підприємства :

Керівник:

Короткій опис, проекту/програми:

Місце реалізації:

Галузь застосування:

Термін введення:

Термін окупності:

Ступінь розробки документації, по проекту, %

Перелік розробок

(технічна документація, наукові

обґрунтування, розрахунки):

Продукт/продукція, яка буде отримана за результатами:

Ринок збуту:

Кількість працюючих осіб, на відповідну дату:

Кількість робочих місць, що планується створити:

Прогнозні обсяги виробництва:

Прогнозна потужність

(в натуральних одиницях):

Умови фінансування:

Форми інвестицій :

Загальний обсяг інвестицій(дол.США):

- інвестовано власних коштів:

- потреба у інвестиційних коштах:

Контактна особа по проекту:

ПІБ:

Тел./факс:

e-mail:

Додаткова інформація:

Дата заповнення: